Стресс-тест, который мы пока провалили

ЭЛИЗАБЕТ РОЗЕНТАЛЬ – врач, публицист, колумнист The New York Times  

С приходом COVID-19  американская система здравоохранения испытала стресс по силе сродни тревоге по поводу ядерной опасности. И нашу статистику блестящей не назовешь: [на первые числа мая] по меньшей мере 71 тыс. смертей, 1,2 млн инфицированных и 30 млн безработных; дома престарелых, тюрьмы и мясные цеха, ставшие рассадниками инфекции. Реальные цифры определенно гораздо больше, поскольку до сих пор тестирование на коронавирус не проводилось в масштабах, достаточных для выявления всех носителей.  

По всем меркам во многих странах эффективность борьбы – и их статистика – оказалась гораздо выше. 

В определенном смысле COVID-19 похож на биологический эквивалент 11 сентября – это событие, казавшееся невероятным, пока оно не случилось. Кто бы мог подумать, что какие-то люди направят заполненные другими людьми самолеты на небоскребы, также наполненные людьми? Аналогично – кто мог предположить внезапное появление вируса, незаметного и легко передающегося, а часто и крайне опасного?

В действительности многие эксперты в области здравоохранения нечто подобное предполагали. Тем не менее до сих пор наша здравоохранительная система так и не смогла дать эффективного ответа. Наши героические борцы с эпидемией были брошены на произвол судьбы, будучи вынуждены принимать решения в горячке и на грани юридического фола, чтобы предотвратить еще худшие последствия.

Но печальнее всего, что большинство провалов и уязвимостей, вскрытых пандемией, были предсказуемы. Все они прямое следствие выстроенной на рыночных принципах системы здравоохранения, на которую опирается большинство американцев.

Наша система требует от всех вовлеченных – от страховщиков до госпиталей, от фармацевтической индустрии до врачей – сохранять и поддерживать свою финансовую устойчивость, иметь прибыльную бизнес-модель. Коли так, она тяготеет к дорогостоящей специализированной помощи. Однако нет никакой отдачи на инвестицию в том, чтобы поддерживать себя в готовности к возможности противостоять пандемии, которая случается раз в жизни.

Добавьте к этому какую-нибудь чиновничью администрацию, которая не желает вмешиваться и понуждать бизнес массово участвовать в разрешении кризиса общественного здравоохранения, подобного нынешнему, и вы получите то, что мы имеем: хаотический, нескоординированный недоответ, определяемый как нехватка всего и вся, приправленный постоянным поиском виноватых.

Ни один из институциональных игроков – ни госпитали, ни производители аппаратов ИВЛ, масок, тестов или лекарств – не считали зоной своей ответственности не дать разогнаться набирающему ход поезду под названием COVID-19.

Взглянем на то, что у нас есть:

1. Аппараты ИВЛ. Как только повсеместно стали мелькать картинки с переполненными больницами в Италии, американские госпитали призадумались, что и у них, вероятно, недостаточно аппаратов ИВЛ, чтобы справиться с растущей как снежный ком нагрузкой. Они обратились к правительству, в распоряжении которого этих аппаратов тоже не оказалось. Президент Трамп обвинил власти штатов и больницы в недостаточной готовности.

Но действующие как коммерческие предприятия госпитали не имели ни малейшего стимула делать какие-то запасы подобной техники сверх необходимого для текущей работы. Подобно гостиницам, они стремятся к полному или почти полному заполнению коечного фонда высокоплатежеспособными пациентами. Например, теми, кто нуждается в протезировании суставов или процедурах на сердце и готов за это платить. Менеджмент, отвечающий за закупки, настаивает, чтобы запасы делались именно в связи с такими потребностями. Гигантский склад на цокольном этаже, под завязку заполненный аппаратами ИВЛ, которые понадобятся раз в жизни? Или никогда и ничего подобного?

Когда-то давным-давно, еще до того, как больницы стали получать щедрые выплаты по счетам за лечение от пациентов или страховых компаний, они рассчитывали на благотворительность, которая помогала закрывать неотложные потребности. Например, некоммерческая организация MarchofDimes недавно помогла привлечь финансирование на помощь пациентам с полиомиелитом и усовершенствование технологии искусственной вентиляции легких. Вместо этого сегодня госпитали запрашивают помощь на более гламурные проекты – онкологические центры, строительство новых корпусов, генетические исследования, – а имена доноров отливаются в граните.

В действительности в одном из документов 2017 года Центр по контролю и профилактике заболеваний предупредил о необходимости разработки в стране более совершенной стратегии в отношении создания резервов аппаратов ИВЛ, отмечая практическую проблему: «Госпитали обязаны взять ответственность за издержки и ресурсы, необходимые для управления и содержания резервов аппаратов ИВЛ, которые, скорее всего, не будут использоваться в отсутствие пиков потребности, связанных с пандемией». Едва ли они будут это делать, если правительство их не принудит к этому.

2. Тесты. Это стало неизбывной ахиллесовой пятой в ответе США на эпидемию. Даже в «горячих зонах» из-за дефицита этих систем они часто перераспределялись в пользу очень больных или сотрудников, занимающих ключевые позиции. Это затрудняет навигацию лечения и практически исключает повторное открытие общественного пространства. В январе в опасении перед ударом пандемии исследователи в университетских лабораториях, прежде всего в Вашингтонском университете, направили усилия на разработку теста и сделали это. Однако коммерческие госпитали и лаборатории, которые в этой стране имеют дело с реальной кровью и вирусами, ничем подобным не отметились. А зачем? Ведь там не было рынка. В самом начале, когда еще не было понятно, что грядет пандемия, цена на подобны тесты в системе Medicare не была установлена. Работы над тестом не начинались. Спустя месяцы, когда стоимость теста  определили в $51, лаборатории начали жаловаться, что она не покрывает издержек и недостаточно привлекательна, чтобы мотивировать адекватные действия. После этого цена была удвоена. (Но даже это выглядит пустяком для лабораторий, которые часто берут $200 за базовый анализ крови.) В середине апреля потребовалось вмешательство президента Трампа, после чего на этот рынок была допущена  группа новых игроков. Но в нашей рыночноориентированной децентрализованной системе каждый провайдер действует за себя и в своих личных интересах. И не существует эффективной возможности привести в соответствие новое предложение и спрос.

Для сравнения, Южная Корея с ее национальной системой здравоохранения включила частных производителей тестов в общий план по борьбе с эпидемией еще в январе. Им было обещано быстрое одобрение новых тестовых систем для коронавируса и их широкое применение в рамках организованного и финансируемого государством тестирования в масштабах всей страны. В условиях гарантированного рынка в течение  нескольких недель разработчики были готовы к поставкам 10 тыс. тестовых систем в день, что помогло предотвратить карантин и сворачивание деловой активности в стране. Федеральное правительство в США могло бы сыграть аналогичную роль, но этого не сделало.

3. Экстренные резервы. Администрация Трампа твердит, что в наличии большое количество тестов, которые штаты попросту не используют. Губернаторы заявляют, что они не могут и близко произвести необходимое число тестовых систем, взывают о помощи. Отчасти такое положение дел связано с тем, что производство тестов связано с необходимостью иметь в наличии сразу множество разнообразных компонентов – наборы инструментов, химические реагенты, тампоны для взятия мазков, персональное защитное снаряжение, иногда кастомизированные расходные материалы для машин. Не имей вы хоть одной из этих вещей – и тестирование становится невозможным.

Почти так же как мы, пациенты, платим за каждый пункт или услугу в отдельности – за анализ крови, рентгеновское исследование, таблетку ацетаминофена, – больницы и врачи заказывают их по отдельности, у разных поставщиков, стремясь найти лучшие условия поставки и цены. Также и медицинские производители, которые выпускают десятки наименований различных изделий – какие-то очень выгодные, какие-то нет – не имеют никакой «заинтересованности» в том, чтобы заниматься низкомаржинальными товарами сверх текущей в них потребности. В прошлые годы это нередко приводило к дефициту тех или иных старых недорогих препаратов или лекарств. Нет ничего удивительного в том, что те же проблемы стали препятствием и в этот раз, когда борьба с коронавирусом существенно увеличила потребность в таких простых аксессуарах, как медицинские маски. В конце марта представитель Федерального агентства по управлению чрезвычайными ситуациями заявил, что частный сектор может закупать все необходимое напрямую у производителей. Изначально они не могли этого делать. Но когда получили такую возможность, цены были такими, какие продиктовали рыночные силы. Например, маска, которая обычно продавалась за $1, стала стоить $6.

В отсутствие национальной системы для подобных закупок в период кризиса мы фактически вынуждаем больницы и штаты торговаться за воду во время засухи. (В качестве альтернативы, мы могли бы потребовать от всех больниц создания 90-дневного запаса самого необходимого, как было сделано в Нью-Йорке.)

4. Координация между больницами. Поначалу элитные госпитали в Нью-Йорке – сами оказавшиеся в кризисе – не спешили с организацией у себя тестирования. Эта работа была большей частью переложена на общественные здравоохранительные учреждения. Результатом стали длинные очереди, которые сами по себе оказались, возможно, еще более рискованным рассадником инфекции. Элитные госпитали большей частью также не делились ценной защитной экипировкой с наиболее пострадавшими.

В нашей выстроенной на рыночной основе системе больницы заточены в первую очередь на конкуренцию, а не на сотрудничество. Они соперничают друг с другом за пациентов, нуждающихся в дорогостоящих процедурах, и за рейтинги в журналах вроде U.S. News&World Report. Да, по закону они обязаны оказать помощь любому нуждающемуся в ней, находящемуся в приемном покое. Но на практике они не горят желанием заниматься инфекционными заболеваниями типа COVID-19, которые диспропорционально бьют по людям с дешевой страховкой, и вас стигматизируют. «Номер один в лечении COVID-19!» – это плохая реклама для бренда вашей больницы.  

В свою очередь отсутствие достаточной координации между лечебными учреждениями приводило к тому, что, например, в Калифорнии в одном из госпиталей были свободные койки и защитное снаряжение для проведения необязательных процедур, тогда как в другой – в 100 км от нее – не хватало свободного места для пациентов с COVID-19. В национальной или координированной в масштабах всей страны системе здравоохранения обе клиники несли бы обязательство оказывать друг другу помощь.

Больницы получат десятки миллиардов долларов в качестве ассигнований в рамках мер по борьбе с коронавирусом, принятых с конца марта. Частично это произойдет из-за того, что они уже предприняли масштабные усилия по противодействию этой инфекции (что не очень хорошо оплачивается), но также по причине отказа от высокодоходных процедур вроде пересадки суставов или сложной томографии в пользу лечения этого низкомаржинального заболевания.

За последние четверть века мы создали и развили у себя систему компенсации, которая пролила денежный дождь на отдельные отрасли специализированной медицины и лишили больницы стимулов обслуживать нужды здравоохранения общества в целом. Это утверждение верно даже несмотря на то, что две трети наших больниц освобождены от налогов, потому что они – в теории – служат общественной пользе. В дееспособной же системе здравоохранения готовность к пандемии и ответ были бы частью работы, которую ожидают от клиник. Так в 1980-е годы, когда больницы Нью-Йорка столкнулись с наплывом пациентов с ВИЧ/СПИД, их обслуживание было просто частью обязанностей каждой из составляющих частей системы здравоохранения, хотя некоторые делали это гораздо лучше других.

Все это не обязательно означает, что мы нуждаемся в государственной (в противовес частной) системе здравоохранения или должны убрать любые влияния рынка на систему оказания медицинской помощи. В действительности распространение медицинского страхования Medicare на все население само по себе не решило бы вышеперечисленных проблем.

Но стресс-тест в связи с COVID-19 обнажил некорректно работающий рынок, который не способен в должной мере служить нуждам общественного здравоохранения в момент чрезвычайной необходимости и когда государство не желает – а в известной мере и не может – заставить его это делать. В эти сложные времена тысячи стойких медицинских профессионалов откликнулись на призыв противостоять болезни, делая все от них зависящее и возможное, чтобы закрыть долговременные бреши, вскрытые пандемией.

Будет ли она регулируемой, или государственной, или мотивированной каким-то иным новым способом, система здравоохранения, которая нам нужна, – это та, что в большей степени ориентирована на лечение больных, а не на получение прибыли за их лечение.